新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ短时间破例《SGLT2类似常为和GLP-1肽低剂量外一科手术2型式心肌梗死疾病的药理学在实践中手册》阐释［J］. 里面国医一科外一科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：南京大学伊万基夫齐医院

通信系统著者：李舍予，副教授，硕士深入研究生导师

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大部分有年来，钠-协同转运细胞内2（SGLT-2）类似常为和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）肽低剂量作为两种新型式降糖药剂，被多项大样本高低质量随机对照实验属实其独立于降糖抑制作用的心肌梗死及肝脏维护抑制作用。在此文化背景下，BMJ杂志社、世界性手册制订机构MAGIC确凿证据生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学伊万基夫齐医院一同发起针对全球2型式心肌梗死疾病高眼压的《SGLT2类似常为和GLP-1肽低剂量外一科手术2型式心肌梗死疾病的药理学在实践中手册》（都有前身短时间破例）制订。该手册依据BMJ短时间破例（BMJ Rapid-recommendation）规约和标准化工序，以高眼压最重要性为手册不单是，召集来自全球十余个国家内分泌、消化道内、医一科外一科、老年外一科等药理学外一科一科学家和法则深入研究者增编药理学问题制定诊疗策略，并与世界性顶级确凿证据合成团队收集最佳循证外一科确凿证据。该手册的高度三维的确凿证据和破例呈现机器为药理学在实践中里面的医重病都由各项政策获取了可能但会，而这些机器和贴大部分有药理学的各项政策方式在沃可能但会对必先医一科护士的2型式心肌梗死疾病诊疗获取务实的鼓励。

1、短时间破例对SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量常用的建议

本短时间破例适主要用途药理学护士接诊2型式心肌梗死疾病高眼压时，考虑到确实动工SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量的药理学场景。在短时间破例里面，这两种药剂的同样以后依赖于摄入量或半乳糖氧低水平，而在于孔径心肌梗死及肝脏疟疾效用，根据高眼压5年左右引发心肌梗死、肝脏疟疾及失踪效用完成预测，必要性辨别本品。短时间破例强调，不应必要选用经本地详细资料验证的满足药理学必须的2型式心肌梗死疾病效用预测基本概念式完成孔径效用评核（例如必先可参见China-PAR基本概念式）。而当没适合的效用预测基本概念式或基本概念式不可用（如China-PAR基本概念式计算较为复杂，如无机器鼓励不太可能在病床场景引入）时，短时间破例根据药理学护士习惯，制订了值得一提的是效用分层。

无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性，且心消化道危险性环境因素较少（不极少3个）

无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性，且心消化道危险性环境因素较多（3个以上）

已病症基石心肌梗死疟疾（之外败血症或殁里面），且无慢性缺血性〔之外计算消化道小管滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白细胞内排出亲率≥30 mg/24 h或大肠白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性缺血性，且无心肌梗死疟疾

同时病症心肌梗死疟疾和慢性缺血性

心消化道危险性环境因素之外老年人（大约年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、心肌梗死或肝脏疟疾的有、悄悄吸烟、血脂异常、摄入量管控不单纯及眼压管控不单纯。其里面血脂、摄入量和眼压管控不单纯可参见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆（HDL-C）6.5%为摄入量管控不单纯，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压管控不单纯。

短时间破例对于无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性的2型式心肌梗死疾病高眼压根据确实极少3个心消化道疟疾危险性环境因素完成分为：≤3个心消化道危险性环境因素的配对偏向于那些有着较低心消化道效用的2型式心肌梗死疾病高眼压，而>3个危险性环境因素的配对愈来愈偏向于那些心消化道效用较低较低效用，却低于心消化道疟疾二级预防措施的高眼压。

在确认群棒状后，短时间破例分别给出5条破例对此：

在无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性且心消化道危险性环境因素较少的2型式心肌梗死疾病高眼压里面，在考虑到确实加用SGLT-2类似常为或GLP-1肽低剂量时，不应与高眼压前提争辩其效用和想得到，但不如前所述破例SGLT-2类似常为或GLP-1肽低剂量（过强破例）。

在无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性且心消化道危险性环境因素较多的2型式心肌梗死疾病高眼压里面，不应与高眼压前提争辩效用和想得到，破例考虑到常用SGLT-2类似常为（过强破例），而不如前所述破例GLP-1肽低剂量（过强破例）。

在重病有心肌梗死或肝脏基石疟疾之一（而非同时重病心肌梗死疟疾或慢性缺血性）的高眼压里面，不应与高眼压前提争辩效用和想得到，破例考虑到常用SGLT-2类似常为或GLP-1肽低剂量之一（过强破例）。

在同时重病有心肌梗死及肝脏基石疟疾的高眼压里面，如前所述破例SGLT-2类似常为（强破例），在与高眼压前提争辩效用和想得到后，也可破例考虑到常用GLP-1肽低剂量（过强破例）。

当高眼压需在SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量两者之间显然同样时，受限于GLP-1肽低剂量的效用及想得到，都有是其给高眼压所造成的常用财政负担（目前为止必先主要医保外加范围内的GLP-1肽低剂量多为每日1~2次皮射），愈来愈偏向于常用SGLT-2类似常为，但该同意同样必须在与高眼压前提争辩效用和想得到后显然（过强破例）。

“强破例”指干预（这里指两种新型式降糖药剂）所带给的效用和想得到的差异较为确切，微小拥护本品（或不本品），在大多数情况下大多数高眼压除此以外但会同样常用（或不常用）该干预。这时，药理学护士大部分需简单介绍本品的目的、效用和想得到以及简要除此以外可。大部分当药理学护士见到一些特殊情况，或高眼压都有确切指出一些适当的考虑到时，可能但会不申明该破例对此。

“过强破例”则指干预所带给的效用和想得到并非十分确切，其衡量标准但会有。例如有些高眼压对终末期消化道病慢性消化道脏的与世隔绝状态都有不能接受，而对失踪的接受程度反而愈来愈高。同时另一些高眼压则相反。这种差异被被称作高眼压的最重要性观或偏好。这时，必须药理学护士将药剂的效用和想得到信息客观地告知高眼压，使其在护士的个人兴趣下理性地显然完全符合自己同意。这一过程被被称作医重病都由各项政策——护士在这一过程里面除了追捧高眼压的各项政策本身，务必要认真询问高眼压显然这一各项政策的理由，确保高眼压显然的各项政策前提理性，而非基于不前提信息或特殊精神状态。

SGLT-2 类似常为和 GLP-1 肽低剂量药理学不应用梯度

2、药理学护士如何完成药理学各项政策 当药理学护士考虑到确实在2型式心肌梗死疾病高眼压里面加用SGLT-2类似常为或GLP-1肽低剂量里面的一种时——都有是当摄入量管控不佳，或病情出现波动时（如新病症了败血症或见到大肠白细胞内排出亲率增加或eGFR下降）——药理学护士不应前提考虑到动工这两种药剂的效用和想得到。想得到总棒状： （1）SGLT-2类似常为对高眼压所带给的想得到之外失踪、非致死性心肌梗死、消化道结石（必须消化道脏）、因败血症住院和更为严重高摄入量的效用降低，同时可能但会带给大部分有2 kg的棒状低质量下降。 （2）GLP-1肽低剂量的想得到与SGLT-2类似常为相似，但对败血症住院的维护较过强，而愈来愈可能但会增加非致死性殁里面的效用，棒状低质量大约增加约1.5 kg，与世隔绝低质量也有一定提升。 相容性总棒状： （1）SGLT-2类似常为也可能但会造成生殖道受到感染效用成倍增加，男性生殖道受到感染通常为炎，而在成年人为炎。 药理学护士不应前提评核常用该药剂后引发生殖道受到感染的效用，并提前放任预防措施措施。 例如依然每天不少于1次的但会整洁。 如果引发疑似生殖道受到感染的表现，极为最重要，不应及时到医院就诊。 （2）常用SGLT-2类似常为的高眼压也有较大的几亲率引发心肌梗死疾病于在酸里面毒。 不应注意SGLT-2类似常为无关的于在或于在酸里面毒，高眼压摄入量通常无微小升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成更为严重负面受到影响。 但不应注意提醒高眼压因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况考虑到确实需暂停SGLT-2类似常为的常用，或适当检测血清β羟丁酸或大肠酮低水平，不能因摄入量不高而排除于在的可能但会性。 一旦引发血酮或大肠酮升高，则根据情况放任必要的处理措施，保障高眼压基本的碳水化合常为营养。 但在受限于SGLT-2类似常为无关于在或于在酸里面毒引发效用很低，且很少造成更为严重后果，因此对于大多数低效用高眼压无需增加SGLT-2类似常为的常用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类似常为可能但会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高眼压增加截肢的效用，但在本短时间破例无关的系统评分里面并未得到属实，目前为止尚不足以受到影响药理学各项政策。 （4）2型式心肌梗死疾病高眼压常用GLP-1肽低剂量的主要考虑到为引发不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽低剂量无关胃肠道不良反不应可能但会通过增加进食，进而提升高眼压减重和降糖的，但药理学护士在消除高眼压对本品后引起进食增加而“营养不良”的考虑到同时，仍不应重视受到影响高眼压与世隔绝低质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分高眼压可能但会造成比心肌梗死疾病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间破例里面GLP-1肽低剂量的破例位置略低于SGLT-2类似常为的 一个最重要原因是由于皮射所致的常用财政负担。 本短时间破例在平衡效用和想得到时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽低剂量完成的。 每周1次皮射但会可显著增加2型式心肌梗死疾病高眼压对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在高眼压里面存在高度异质性，具棒状各项政策时不应在前提了解高眼压的想法后一同显然各项政策。 （6）以往深入研究曾确切指出GLP-1肽低剂量可能但会与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和消化道脏滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件引发亲率很低，且未被高低质量系统评分属实。 3、如何常用短时间破例

短时间破例的其网站版针对药理学护士不大部分获取了三维总结机器（visual summary），还获取了主要用途医重病都由各项政策的MATCH-IT交互机器（）。药理学护士在打算向高眼压破例SGLT-2类似常为或GLP-1肽低剂量时，可以通过MATCH-IT交互机器短时间搜索手册破例对此及其依据。这些机器直观生动活泼，药理学护士常用时不必像写作习惯手册一样，必须把具棒状的破例细节及高眼压潜在的效用和想得到烂熟于心，而后再次完成药理学在实践中。这些机器都有适合从事非心肌梗死疾病专一科的医一科护士和普通内一科护士。

当药理学护士在病床或病房接诊某一高眼压时，首先确定目标群棒状分类，随后定位到相异的破例详见。药理学护士可以短时间写作针对该高眼压的破例对此，如必须完成医重病都由各项政策可以其他用户比如说的确凿证据详细资料（evidence profiles），察看常用或常用这两种药剂之一所相异量化的效用和想得到。随后的概念化考虑到（individual consideration）里面之外了极为最重要在实践中其所（practice issue），指出药理学护士在常用里面的具棒状简要和常用小技巧。如愿意通过该短时间破例完成医重病都由各项政策，还可以必要性其他用户其网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp平台完成手册搜索。该平台可以搜索手册摘录，其里面的深入研究确凿证据（research evidence）机器可以获取完整的确凿证据详细资料。而各项政策辅助（decision aids）机器可以鼓励高眼压愈来愈快较难的理解其确实动工药剂所带给的效用和想得到，增加医重病沟通效亲率，使在病床诊则有病房床旁借助心肌梗死疾病本品的医重病都由各项政策带进可能但会。

4、如何忽视半乳糖氧和摄入量管控 该短时间破例和大部分有年来多项药理学在实践中手册里面所引入的“基于孔径效用的各项政策方式在”里面，半乳糖氧和摄入量检测带给的鼓励非常有限。在该短时间破例里面，摄入量管控不满意大部分作为心消化道疟疾的危险性环境因素之一，主要用途分为无基石心肌梗死疟疾及慢性缺血性高眼压的孔径效用分类。那么，半乳糖氧和摄入量管控确实就不最重要了呢？这个问题要从两总棒状回答。 一总棒状，半乳糖氧“可算”（或称达到概念化管控目标）作为心肌梗死疾病外一科手术方案同样依据的地位不太可能被过强化了。半乳糖氧大部分有年来已带进心肌梗死疾病管理里面最稳定反不应摄入量长期管控的最重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站基本上不是高眼压最重要的三站（patient-important outcome，PIO），大部分当欠缺PIO早先但会利用替代三站完成药理学各项政策。随着大量心肌梗死疾病心肌梗死窘迫深入研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量已有大量PIO的确凿证据，且并没见到半乳糖氧或其他管控加权对其存在显著受到影响。因此，目前为止所引入的“基于孔径效用”的外一科手术策略在循证外一科上相比基于半乳糖氧的各项政策愈来愈可靠。如果从在历史上的眼光忽视心肌梗死疾病的检测加权，从过去的大肠糖、短时间摄入量到现在的半乳糖氧，其药理学意义除此以外有着阶段性。这些替代三站的最重要性本身是外一科深入研究根据其与PIO的无关性赋予的，而随着人类对外一科和生常为学认识的促使助长，这些替代加权将促使插值，直到PIO可以直接个人兴趣药理学各项政策。药理学护士和高眼压不应随时察觉到2型式心肌梗死疾病的外一科手术目的是通过预防措施胃癌提升高眼压的与世隔绝低质量，延长高眼压寿命，摄入量管控本身大部分是一种手段，而并非2型式心肌梗死疾病的外一科手术目的。 另一总棒状，PIO为简而言之的药理学各项政策现阶段可以让半乳糖氧引退业已吗？答案也许确实定的。本短时间破例里面，大部分受限于心肌梗死、脑血管、败血症和肝脏等替代三站，而并没受限于心肌梗死疾病的神经负面受到影响、丝丝负面受到影响、心肌梗死疾病无关受到感染和心肌梗死疾病的急性胃癌。这些心肌梗死疾病胃癌的防治并非不最重要，但仍欠缺一些PIO简而言之的确凿证据，而在该短时间破例里面无法棒状现。受限于心肌梗死疟疾及慢性缺血性为心肌梗死疾病最最重要的疟疾财政负担来源，在根据该短时间破例动工或不动工SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量后，仍需检查半乳糖氧和摄入量管控情况，并参见其他药理学在实践中手册确实动工其他降糖药剂或胰岛素。 5、其他本品简要 短时间破例还介绍了其他在实践中其所（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似常为时可考虑到多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩斯列净不不应主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高眼压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高眼压。如高眼压已有消化道功能衰竭或已在接受消化道脏则不不应继续常用SGLT-2类似常为。GLP-1肽低剂量不应注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃都有保存）。 SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量单独常用除此以外不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量效用的药剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能但会但会有低摄入量效用。因此，在摄入量可算或接大部分有可算的2型式心肌梗死疾病高眼压里面动工两种药剂之一，则不应注意将有潜在低摄入量效本品剂的剂量增加20%~50%，或转化为相对低强度的外一科手术。 6、总结 SGLT-2类似常为和GLP-1肽低剂量可以有效降低2型式心肌梗死疾病高眼压的心肌梗死疟疾及慢性缺血性效用，但也存在潜在的效用和本品财政负担。药理学护士不应前提考虑到高眼压的实际情况及适当偏好，都由制订完全符合高眼压的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似常为和GLP-1肽低剂量外一科手术2型式心肌梗死疾病的药理学在实践中手册》BMJ短时间破例为必先医一科护士在药理学在实践中里面选用这两种药剂获取参见，并可作为医重病都由各项政策的辅助机器。

一科学家简述

李舍予，外一科博士，南京大学伊万基夫齐医院内分泌代谢一科副教授，硕士深入研究生导师。贵州省学术性和技术带头人后备接班人（第十三批），南京大学伊万基夫齐医院里面国循证外一科里面心循证评分与短时间手册教研室副所长/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华心肌梗死疾病深入研究但会肥胖与心肌梗死疾病学组委员，贵州省预防措施外一科但会内分泌代谢性疟疾防控分但会副所长委员，贵州省外一科但会心身外一科专委但会委员，贵州省医师协但会内分泌代谢一科医师分但会秘书，贵州省医促但会消化道脏及甲状旁腺疟疾专委但会委员，贵州省医促但会心肌梗死疾病及代谢性疟疾专委但会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术性期刊编委但会，《里面国医一科外一科》杂志青年编委但会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术性期刊审稿人。主持国家自然一科学基金、贵州省一科技厅一科研课题等多个一国家自然科学基金，作为第一著者或通信系统著者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术性期刊发表期刊数十篇，曾作为药理学主席牵头制订世界性心肌梗死疾病药理学在实践中手册。

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编辑 | 张小龙